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Adhésion au club - Saison 2024-2025
Adhésion au club - Saison 2024-2025
Adhésion 2024-2025
Prénom
*
:
Nom
*
:
Sexe
*
:
- Choisir -
Homme
Femme
Email
*
:
Adresse
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Profession
*
:
Date de naissance
*
:
Certificat médical
*
:
Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé spécifique
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire santé des mineurs
Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical
*
:
Parent 1
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Profession
*
:
Parent 2
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Profession
*
:
Nom / prénom et téléphone des personnes autorisées à récupérer le mineur
*
:
Le mineur est-il autorisé à partie seul
*
:
- Choisir -
Oui
Non
Aviez-vous une licence l'an passé
*
:
- Choisir -
Oui
Non
Couleur de la ceinture
*
:
Réglement intérieur
Consulter / Télécharger le réglement intérieur
J'accepte le règlement intérieur
*
:
Oui
Droit à l'image
Droit à l'image - J'autorise le Judo-club de Montrond à utiliser les photos prises lors des manifestations du club
*
:
- Choisir -
Oui
Non
Documents à joindre
Photo d'identité
*
:
Attestation d'assurance
*
:
Adhésion
Adhésion Judo
*
Détails
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